經驗之談:關于BPPV眼震的10點思考丨“暈”籌帷幄

 

筆者從事頭暈眩暈診療工作將近6年,這6年中,關于BPPV,文獻過目數百篇,一開始還“欣喜若狂”般覺得自己認識越來越多,拿下BPPV不在話下,但隨著臨床病例的積累、了解的深入,卻發現自己是多么的無知和自大……...

導讀

BPPV是臨床最為常見的外周性眩暈疾病,于1921年由Bárány首次報道,1952年由Dix和Hallpike正式命名為“良性陣發性位置性眩暈”。筆者從事頭暈眩暈診療工作將近6年,這6年中,關于BPPV,文獻過目數百篇,一開始還“欣喜若狂”般覺得自己認識越來越多,拿下BPPV不在話下,但隨著臨床病例的積累、了解的深入,卻發現自己是多么的無知和自大……

今年兒童節那天受北京同仁醫院劉博主任邀請去北京交流“BPPV眼震特點的辨識”,這才終于有機會給自己找個理由坐下來好好思考一下自身關于BPPV的認識,雖然不一定對,但也是對自己這么些年文獻閱讀、臨床工作和迷惑思考的小小階段總結。古人云“不識廬山真面目,只緣身在此山中”,也許只有斗膽寫出來,讓更多的專家、前輩、同道批評指正,才能更正自己的認識錯誤,才能與大家一起不斷提高進步。



本文為作者授權醫脈通發布,未經授權請勿轉載。思考1:眼震的形式比誘發的體位更加重要

無論是行Roll test或者Dix-Hallpike test時,其他同側或對側的半規管并不在水平位,如果內有耳石,即可發生流動,刺激壺腹嵴發生偏斜,從而引起眼震,此時的眼震與所受刺激的半規管平面是一致的。可以根據眼震的形態來定位受累半規管。因此:眼震的形式比誘發的體位更加重要,見圖1-2。





思考2:同管耳石,流動方向不同,眼震不同

半規管呈大C形管道,在管腔呈立位時,管道內存在重力最高點和重力最低點,在這兩點兩側的管腔內,耳石流動方向正好相反,從而導致其對壺腹嵴的牽拉方向也恰好相反,引起方向相反的眼震表現。見圖3-4。



因此,同一個水平半規管耳石,在前臂和后臂,引起的眼震方向正好相反。如果恰好位于重力最高點平臺,平臥時可能向外流動(離壺腹),也可向內流動(向壺腹),從而誘發不同的眼震。同一個后半規管耳石,行患側Dix-Hallpike test時,如果耳石從直立位時的重力最低點離壺腹流動,則引起上跳扭轉眼震,如果耳石恰好從近總腳處向壺腹流動,則引起下跳扭轉眼震。見圖5。詳見公眾號專欄文章《臨床思考:單側PC-BPPV患者會表現為雙側Dix-Hallpike試驗陽性嗎?》。



思考3:BPPV一般不會出現純垂直/扭轉眼

根據Flourans定律:前庭性眼震與所受刺激的半規管解剖平面一致。由于水平半規管與水平面存在大約20-30°的前仰夾角,因此水平管耳石誘發的眼震一般是水平成分為主,略帶扭轉成分。垂直管與正矢狀位之間存在大約45°的夾角,因此垂直管耳石誘發的眼震應該是垂直成分為主,帶有扭轉成分。

從半規管與眼外肌偶聯的角度看,垂直管偶聯的眼外肌包括上/下直肌和上/下斜肌。這四條肌肉對眼球的牽拉作用都不是單純的上下轉、內外轉,而是均帶有內外旋的成分(見圖6-7)。因此,如果BPPV患者誘發出純垂直/扭轉眼震,必須具備以下條件:

(1)外周眼震純垂直出現條件:雙側同管耳石,量/質一致,流動一致,扭轉成分恰好抵消;

(2)外周眼震純扭轉出現條件:一側前+后管耳石,量/質一致,流動一致,垂直成分恰好抵消,且中樞調控信號一致。可見,想達到這樣的條件,并不是那么容易,甚至說是極為苛刻。因此,在絕大部分情況下,BPPV一般不會出現純垂直/扭轉眼震。

思考4:CPPV最常見的眼震是純上下跳/背地性眼震

中樞性陣發性位置性眩暈(Central Paroxysmal Positional Vertigo,CPPV)首先由Riesco-Macllure于1957年描述,是一類中樞源性的發作性位置性眩暈,其發作性、位置性、臨床表現以及變位試驗的特點,與BPPV很相似。極易誤診,發病率較低,但一旦誤診易延誤治療導致嚴重后果。常見病變部位:第四腦室背外側部、小腦背側蚓部、小腦小結葉和舌葉。約有5-11%的位置性眼震為中樞源性。

2017年,Nora K. Macdonald教授團隊在“Frontiers in neurology”雜志發表題為“Central Positional Nystagmus:A Systematic Literature Review”的文章,在這篇文章中,作者分析了公開發表的28篇CPPV文章中的82例患者的病歷特征。我將其中重要的幾個CPPV的病歷特征要點羅列出來供大家參考:

(1)大約有60-70%的患者會在不止一個體位(包括D-H test,Roll test,懸頭位等體位)出現中樞性位置性眼震(CPN)。

(2)最常見的CPN三種類型:1、陣發性下跳性眼震,仰臥懸頭位或D-H試驗時出現。2、陣發性上跳性眼震,直立位時出現。3、陣發性背地性眼震,側臥時出現。

(3)體位變化時眼震方向可變。

(4)D-H和頭懸位的CPN眼震持續時間一般都<30s,roll 試驗一般都>1min。

可見,其實CPPV與難治性BPPV挺難鑒別,從眼震形式看,與垂直管BPPV不好鑒別;從眼震持續時間來看,更難鑒別。因此,遇到反復復位無效的位置性眩暈患者,我們的思維一定要更開闊一些,從共濟失調體征、病理征、其他異常眼震眼動體征等方面排查,不放過任何一點蛛絲馬跡,一旦發現可疑之處,即刻行頭顱MRI檢查,盡早明確病因。思考5:D-H test雙側陽性更多見的是PC-BPPV按照傳統半規管解剖生理學觀點,同一患者行健側D-H試驗時,健側后半規管呈垂直位,平行于重力垂直線,患側后半規管與之成90°,呈水平位,此時難以引起耳石的移動,因此認為僅患側D-H試驗時耳石會發生移位,而健側D-H試驗時耳石在原位不動,一般不產生眼震。但Ichijo教授通過顳骨影像學對垂直半規管的角度進行測算,發現左右側后半規管長軸向前延長線的夾角平均為92.6±11.7°(最大120°,最小67°),可見后半規管的解剖夾角存在較大變異。因此健側行D-H試驗時,患側后半規管可能并不位于純水平位,由于重力影響,耳石可以離壺腹或向壺腹流動,產生眼震(見圖8)。

更細化的分析,當健側D-H test時,如果兩側后管夾角>90°,則患側后管長臂呈“拱門”狀,在“拱門”重力最高點兩側,耳石流動方向不同;如果兩側后管夾角<90°,則患側后管長臂呈“鐮刀”狀,在“鐮刀”重力最低點兩側,耳石流動方向亦不同(見圖9)。

在臨床上,當遇到D-H test雙側誘發眼震陽性時,可能為雙側誘發相同的上跳扭轉眼震,也可能為一側上跳扭轉,一側下跳扭轉眼震,甚至可能為雙側下跳性眼震。特別是前兩種情況,結合前面所講的“思考2”,在臨床上更多的可能是PC-BPPV,而非更少見的AC-BPPV或者CPPV。

思考6:水平管BPPV患者Roll test可出現各種向地和背地眼震的組合通過前面幾篇關于Roll test眼震特點的公眾號專欄文章的闡述,我們知道,耳石位于水平半規管的不同位置(前臂、后臂、短臂、嵴帽管側、嵴帽橢圓囊側)時,誘發的眼震并不相同。【注意:半規管短臂和長臂內耳石“向壺腹”和“離壺腹”流動所引起的興奮與抑制刺激正好相反】。比如:

(1)單側向地眼震:考慮可能為一側后臂近單腳處耳石。

(2)單側背地眼震:考慮可能為一側短臂耳石。

(3)一側背地一側向地:考慮可能為一側短臂耳石或一側前臂耳石(先向患側轉頭)

(4)雙側背地(雙短/一短一長):考慮可能為一側前臂耳石(先向健側轉頭)或一側短臂耳石(先向患側轉頭)。

(5)向地轉背地:考慮可能為耳石被沖散后部分或全部由后臂向前臂流動。思考7:低頭-仰頭試驗或坐位-仰臥試驗一定可以判斷患側嗎?

當Roll test兩側側臥體位眼震強度基本一致時患側判斷將成為難點,根據2017年中華醫學會《BPPV診斷與治療指南》的推薦,此時可通過低頭-仰頭試驗或坐位-仰臥試驗等檢查結合起來進行患側判斷。但是國內外文獻研究發現,低頭-仰頭試驗或坐位-仰臥試驗的眼震出現率只有75%左右,其中有約70-80%可以判斷患側。判斷患側比較準確的患者主要為水平管重嵴帽、輕嵴帽和后管管石癥患者。部分水平管石癥患者并不能用來判斷患側。

究其原因:

???管腔重力最高點平臺處耳石可向/離壺腹流動(如圖10-11);


???耳石可能位于管腔的不同位置(前臂、后臂)或分向流動(如圖11)。





另外,大約有25%的患者在行低頭-仰頭試驗或坐位-仰臥試驗時并不出現眼震,原因分析:

??短臂與長臂,前臂與后臂耳石量相等,流動拉力矢量抵消;

??直立位耳石已經位于后臂重力最低點,后仰或者平臥耳石不流動。思考8:BPPV手法的速度、叩擊、強迫體位是否重要?

這個問題可能存在較大爭議。我個人認為:

(1)D-H test 、Roll test 和Epley法主要依靠耳石的自主流動,從重力高點向重力低點流動,并不需要太快的轉頭轉體速度。甚至當離心力太大時,由于慣性的存在,理論上還可能將立位時靠近壺腹端的管石“沖擊”進入壺腹端,形成嵴帽耳石。

(2)semont法、Gufoni法主要靠離心力將耳石從壺腹端甩向總腳或將嵴帽耳石甩脫游離,因此離心加速度和急停很重要。

(3)乳突叩擊很重要:特別是對于眼震強烈,推測耳石量較大時,乳突叩擊有助于將部分粘連于管壁或者嵴帽的耳石震蕩脫落。

(4)強迫體位很重要:美國BPPV標準中認為水平管BPPV在復位后需要強迫體位,以防止復發。對于后管BPPV,該標準認為強迫體位沒有必要。我個人認為:對于后管BPPV,強迫體位依然很重要,主要是防止耳石再次從總腳流出導致癥狀復發或從單腳流出導致耳石轉管。見圖12-13.

思考9:耳石轉管易與多管耳石混淆?

由于前庭的總腳與單腳相鄰,PC-BPPV患者經手法復位,耳石顆粒從后半規管回歸前庭,可再次掉進相鄰的水平半規管,出現耳石的轉管現象。文獻報道,耳石轉管的比例有5%左右。筆者個人的病歷總結該比例為6.5%。主要為同側后半規管和水平半規管之間發生耳石轉管。耳石轉管可在復位后即刻發生,也可在復位后數天內發生。

Dispenza等人研究發現:①耳石轉管患者的復發率更高。②耳石轉管現象與D-H試驗有關。手法復位完成后在10min內再次行D-H試驗復查的患者更容易出現耳石轉管(即刻發生)。該時間間隔大于10min,可有效避免耳石轉管。③延遲發生的耳石轉管(復位后第2-3天)常與醫生采用2種及以上的復位方法進行復位治療有關。

那么復位完成后再次行D-H試驗復查是否必要?Oliveira等人通過臨床研究認為D-H試驗復查是非常有必要的。但為了避免耳石轉管,應在復位完成半小時后再行復查。見圖14。



而多管耳石一般與外傷或者全身系統性疾病有關。仔細閱讀國內外的多管耳石的大宗病歷報道,會發現,其實很多文獻報道的多管耳石僅僅是一個耳石轉管現象。并不是原發的多管耳石。

個人經驗:??同側后半規管和水平半規管關聯的“多管耳石”應先考慮是耳石轉管的可能。

?真正明確的多管耳石應該是在不復位的前提下分別行各個半規管的誘發檢查來證實,或者是不同側的多管耳石,且各管耳石分別復位有效。3、多管耳石的眼震由于矢量疊減/加、中樞調控的原因,可能眼震并不非常典型,如復位無效時,應與CPPV,VM等其他位置性眩暈疾病相鑒別。思考10:?BPPV眼震通過Ewald定律并不總是能完全準確推導人體外周前庭系統和中樞前庭系統是統一協同作用的,并不能互相撇開對方單獨行動。患者在臨床上所表現出的眼震實際上是外周信號傳入,并經中樞調整后的結果。耳石流動只是眩暈癥狀產生的最基層的信息傳入。

同時,耳石還可能存在黏附、凝結、部分脫落、分散、嵌頓、雙向流動等流動表現,半規管的形態、直徑、狹窄等也可能存在明顯變異。加之VOR間接通路調控、腦干-小腦前庭調控系統、眼動系統、丘腦-前庭皮層等通路的調控,可能我們看到的眼震已經不是單純的耳石流動所誘發的簡單眼震。因此,遇到眼震并不典型的患者時,必須要考慮到中樞調控的因素,并不能用一元論來分析,需要綜合分析考慮。

注意:上述10點思考僅是個人學習總結,并不一定準確,還請各位專家、同道不吝批評指正。
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參考文獻:

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